失敗情報の共有

失敗は企業の宝である。

しかし、人々はなかなか失敗を報告したがらない。日本の社会は、失敗を人の業績評価に使ってきた長い歴史があるからである。

組織に壊滅的な損失を与える失敗を除いて、軽微な失敗は大いに飛躍の種として積極的に活かすような文化を築くべきである。世の中の大発見は、失敗や挫折の上に成り立っているし、最初から成功は絶対にありえない。

京都大学iPS細胞研究所の山中伸弥所長でさえも失敗と挫折を味わった後に大きな成果を得たとNHKの番組で言われている。

組織は失敗があるためにそれを是視して更なる発展につなげていく。逆の事を言えば失敗の経験を味わったことがなく、現状に満足している組織には発展は望めない。

また、失敗を意識的に行うのは企業犯罪である。しかし、失敗や不具合はどこの組織でも潜在しているはずである。それをうまく拾い上げて改善に導くかどうかが組織の業績の成否が分かれるであろう。

建設業でも、ヒヤリハットを収集して組織の改善につなげようとしているが、今までの閉鎖的な文化の影響が残り浸透しないでいる。ヒヤリハットをどんどん出して、みんなが真摯に受け止め組織の改善に活かしていくところは飛躍的に発展していくであろう。

カンタス航空は、創業以来50年間無事故を続けている。その秘訣について労働予防研究所三廻部所長がカンタス航空への取材を通して得られた秘訣をプレゼンテーションで述べられている。

その1　個人の過失を全員に報告する

その2　トレーニングを行う

その3　チームワークを保つ

その4　メインテナンスを積極的に行う

その5　古い機械は使わない

第一に失敗を組織で共有し、事故防止のノウハウに学び取ろうとしていることが注目される。Incident Report Systemが組織内で活かされているからこそすばらしい実績に結びついている。

MS内部監査で指摘事項があることを恥と思うのは大間違いである。形ばかり取り繕って指摘事項無しとする組織は、組織が改善されず、イノベーションも生まれない。内部監査や外部監査で指摘していただくのは、ビジネスの飛躍のチャンスを与えて貰えるというようにとらえ、前向きに真摯に受け入れるべきである。

このように考えれば、外部監査なんて何も怖くない。逆に利用するだけである。

昔からよく言う、「失敗は成功の素」的対応は、マネジメントの基本姿勢であろう。

根本的原因は同じ

以前、ある現場で重大な不安全行動がありました。

悪いことに作業所長が職長に指示をしていた。元請職員が協力会社職長に違法な指示をしたことが問題になりました。

当時、原因分析を行ったところ、事前に協力会と作業手順の打ち合わせを行っていなかったこと、作業所長が作業手順を理解していなかったこと、協力会社任せにしていたことなどが判りました。

これは仕事を進めるうえで基本的なことですが、経験が浅いのにプライドだけが高い元請職員に多い傾向です。

災害が発生するのも、品質不良が発生するのも、工程が遅れるのも、赤字に陥るのも根本的原因は同じです。そして安全に起因する問題が最初に現れます。安全だけの問題として安全担当者だけに任せていると大きな問題に発展しかねません。組織全体で対応すべきです。

その後、この現場は対応が後手になり大きな品質不良が発生し、工程が大きく遅れ、大赤字になりました。

安全担当者は、最初に現場の異変を感知する重要な役目があります。技術者であるからこそできることです。

災害記憶の風化

　災害が発生したとき、マスコミは寄ってたかって批判し、当該企業やその関係者は事の重大さを胸に刻み込み深く反省しますが、時間と共にそれが薄れてきます。そして何年か経つと過去のものとなって人事のように思う人が多くなります。

この災害の風化を防止するため、現物保存をして安全教育に役立てている施設があります。

航空業界では日本航空が、1985年8月、ＪＡＬ123便羽田発伊丹行きジャンボ機が御巣鷹山に墜落した航空災害について後部圧力隔壁などの残存機体を展示た「安全啓発センター」を設置しています。この施設は、社員の安全教育を目的としていますが、一般にも公開していて、安全に対して社会に発信しています。

鉄道業界ではＪＲ西日本が、2005年4月、福知山線脱線事故の風化防止と社員の安全教育を目的に「鉄道安全考動館（てつどうあんぜんこうどうかん）」が設置されています。この名前の付け方が印象的で、社員が安全確保について考え、行動を新たにすることが込められていると思います。
　ＪＲ西日本が２３日、京都市下京区の梅小路蒸気機関車館に隣接して新たな鉄道博物館を整備することを新聞発表しました。梅小路蒸気機関車館には、蒸気機関車が動態保存されており、私も何度か訪れました。このような一般の人が集まるところに「鉄道安全考動館」を移設し、広く公開してもらいたいものです。

阪神淡路大震災の体験を実物大模型で再現し、実際に災害に会われた方が語り部として解説してくださる施設として「人と防災未来センター」が神戸にあります。私もこの施設には行きましたが、日本航空の施設と鉄道安全考動館にはまだ行ったことがありません。ぜひ行ってみたい施設です。

建設業界にもこのような災害を風化させない施設を設置してほしいものです。